甲方：
乙方：
双方在平等协商、互谅互让的基础上，基于诚实信用原则，经双方协商一致，就乙方XX事宜达成以下协议：一、双方一致同意，由甲方一次性向乙方支付XX元费用作为工伤一次性了结，并于本协议签订后X日内支付。二、乙方确认，在收到上述XX元之后，双方之间有关XX事宜的所有问题均得到解决。乙方不得再要求甲方支付各项保险费、补偿金等其他费用，且不再以相同事由向甲方或有关部分申请赔偿及投诉。
三、双方均确认，了解和知悉上述全部条款的含义，无异议和不明之处，并自愿按照协议约定严格履行。如有违反，违约方应当承担守约方的所有维权费用（包括但不限于诉讼费、律师费、交通费等）。
四、因本协议产生的任何纠纷，双方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。五、本协议一式X份，甲方执x份，乙方执x份，具备同等法律效力。本协议经双方签字（盖章）之后生效。
甲方（盖章）：???????????????????????日期：
乙方（盖章）：???????????????????????日期： |
